心音クイズ

【問題】息切れで来院した症例の心音（心尖部で記録）．診断は？

1. 正常
2. Ⅰ音の分裂
3. Ⅱ音の分裂
4. Ⅲ音
5. Ⅳ音

判定

👾 解説

• Ⅱ音から少し遅れて過剰心音を聴取する（選択枝で合致するのは解答4のⅢ音のみ）
• この音だけではⅡ音の分裂との鑑別は少し難しいがⅡ音の分裂はもっと早期に出現
• 本例は最終的に拡張型心筋症による非代償性の左心不全状態と診断され入院した

※Ⅰ音とⅡ音の鑑別は コチラ 👀 ただし理屈よりも耳で覚える

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈クイズ

• 動悸と息切れを訴えて来院した冠動脈バイパス術後の症例

👀 解釈

• 座位で内頸静脈の明瞭な拍動が鎖骨上に出現 ➜ 中心静脈圧はかなり上昇している
• パターンは規則正しい単相性の拍動 ➜ ただしフロッグ・サイン🐸ほど早くない
• 本例は最終的に2:1伝導の心房粗動による慢性左心不全の急性増悪と診断された

👿 コメント

本例の頸静脈拍動は，心房粗動の心房収縮による（逆行する）駆出血流を反映している可能性と右室収縮時の三尖弁逆流（巨大v波＝ランチージ兆候）を反映している可能性が考えられる．理論的には心音との時相関係で鑑別可能であるが，実際には頻脈時は困難である．サパイラ先生も心拍数が毎分100回以上では（初心者は）波形解析を試みないよう述べている（Sapira's Art and Science of Bedside Diagnosis, p363）

frog signフィジカル　広場　心臓　physical exam examinationランチシ

（松下記念病院　川崎達也）

胸痛＋皮疹で決まりですが…

• リウマチ熱による弁膜症に対し大動脈弁と僧帽弁の二弁置換術後例
• 胸痛と眩暈を訴え循環器内科を受診／明らかな神経脱落症状はない

💁 現場レポート

右胸壁の帯状疱疹であるが眩暈は説明できないと思い耳鼻咽喉科に相談に行った

• 循環器内科医　「胸壁の帯状疱疹だけど，めまいがひどいから見てくれない？」
• 耳鼻咽喉科医　「いいですよ．耳鳴りはあるんですか？」
• 循環器内科医　「耳鳴りはない．顔に水疱もないしハント症候群ではないと思うんだけど…」
• 耳鼻咽喉科医　「でもハント症候群で顔に水疱がない症例を以前に経験したことがありますよ」

本例は最終的にラムゼイ・ハント症候群の可能性が高いと診断され耳鼻咽喉科で入院
アメナメビルで治療して合併症なく改善（経過中に胸壁以外の皮膚所見は出現せず）

👾 おまけ

• 帯状疱疹が3分節以上に広がっていると播種性帯状疱疹に分類されるため，接触感染対策に加えて空気感染の予防も必要になってくる．帯状疱疹に関してはハッチンソン徴候（Hutchinson's sign）や帯状疱疹ワクチンなども知っておきたい．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈 vs 運動負荷

• 慢性心不全に対して心臓リハビリテーションの集団監視下運動療法を継続している症例
• 運動処方（有酸素運動のため嫌気性代謝閾値の測定）目的に心肺運動負荷試験を行った

🔎 解釈

• 安静時に座位で頸静脈を確認 ➜ 中心静脈圧の上昇（負荷は注意して行うべし）
• 負荷ピーク時には深吸気でも頸静脈を確認できる ➜ 中心静脈圧は高度に上昇
• 拍動上縁は負荷終了1分後には顎下 ➜ 5分後には頸部中央（負荷前）まで低下

心エコー図がなくても肺高血圧の程度を推測可 😈 比類なき頸静脈の簡便さとリアルタイム性！
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

ピストル射撃音

• 息切れで来院した症例の肘部で記録した音（マンシェットによる加圧などは行っていない）
• 頸部ではコリガン脈を認め心尖部で拡張期ランブル（オースチン・フリント雑音）を聴取

👾 解説

• 収縮期の極めて鋭い音＝ピストル射撃音（Pistol-Shot sound）を認める
• 大脈による末梢動脈圧の急激な上昇に関連した音と考えられる（下図）
• 本例は高度の大動脈弁逆流による心不全と診断され弁置換術を受けた
• 術後にピストル射撃音やコリガン脈，オースチン・フリント雑音は消失

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）