心音クイズ

【問題】健診で心電図異常（左室肥大）を指摘され来院した症例の心音（心尖部で記録）．診断は？

1. 正常
2. Ⅳ音
3. Ⅲ音
4. Ⅱ音の分裂
5. クリック音

判定

👾 解説

• Ⅰ音の周囲に明瞭な過剰心音を聴取する（選択枝で合致するのは解答2のⅣ音のみ）
• ただしこの音だけではⅠ音の分裂や駆出音との鑑別は困難（Ⅳ音はベルでのみ聴取）
• 本例は最終的に肥大型心筋症と診断された（同疾患は多くの症例で力強いⅣ音あり）

※Ⅰ音とⅡ音の鑑別は コチラ 👀 ただし理屈よりも耳で覚える

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

👴 歴史クイズ

(Public Domain)

💁 ジェインウェイ

米国の医師Edward Gamaliel Janeway（1841–1911）で，感染性心内膜炎で末梢に出現する無痛性の紅斑（ジェインウェイ病変／Janeway lesion）を発見した．

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

今度は間違えなかった！

• 1週間前から急に動悸が出現し，その後に息切れを感じるようになった症例の頸部（座位＋呼気止め）

👀 解釈

• 座位で内頸静脈の明瞭な拍動が鎖骨上に出現 ➜ 中心静脈圧は（かなり）上昇
• 拍動パターンは規則正しくて速い（カエル🐸の喉の動き）➜ フロッグ・サイン
• 心尖の聴診でギャロップあり ➜ 最終的に2:1伝導の心房頻拍による心不全と診断

実際の心電図

👿 コメント

本例は不整脈が出現して時間が経過して頻脈誘発性心筋症（tachycardia induced cardiomyopathy）を生じていた．中心静脈圧がある程度上昇していたため，すべての心房収縮波を明瞭に視認することができたと考えられた．通常のフロッグサインは，頻脈発作の発症直後は臥床＋呼吸調整を行わないと観察しにくい（自験例）．前回は安易にフロッグ・サインと誤診したが（コチラ），今回は大丈夫だった（👍）．ただし通常のフロッグ・サインは房室結節リエントリー頻拍で生じるため，本例のような場合もフロッグ・サインと呼んでいいのかは不明

frog signフィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

体位とa波

• 肥大型心筋症例の頸部所見（仰臥位および座位）

😺 解釈

• 臥床で内頸・外頸静脈の陽性波が目立つ　➜　増高したa波で肥大型心筋症の特徴の一つ
• 座位でも認識可能である点に要注目（もちろん臥床のほうが認識はより容易であるが…）
• 肥大型心筋症での心室コンプライアンス低下に対する心房の頑張りを反映（Ⅳ音も同様）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

視診クイズ

• 発熱が持続するため当院を紹介受診した症例の第二趾病変で圧痛はなかった

• 感染性心内膜炎で出現する手掌や足底の無痛性紅斑（ジェインウェイ病変，Janeway lesion）
• 敗血症性の血管塞栓を反映した現象で病理学的には真皮内の微小膿瘍（壊死＋炎症細胞）
• 感染性心内膜炎の修正Duke診断小基準一つで頻度は5～10%（ガイドライン2017年改訂版）

👿　熱源検索時には末梢サインを隈なく探すこと．発熱＋血培＋末梢サインのみで感染性心内膜炎と診断可能（心エコー図による疣贅の検出は必須でないヨ）

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）