心エコー図よりも身体所見で診断！

• 腹部膨満感で消化器内科を受診した開心術の既往がある症例
• 座位の頸静脈所見の記録（前半は通常呼吸 ➜ 後半は深吸気）

🐧 解説

• 外頸静脈の急峻な虚脱（フリードライヒ徴候／Friedreich's sign）が目立つ．これは拡張期の深いy下降でdip and plateauのdipに相当する．一方，深吸気時には 外頸静脈の怒張が目立つ（クスマウル徴候／Kussmaul sign）．本例は両心カテーテルを行い最終的に収縮性心膜炎と診断し心膜剥離術を行った．心房細動もあったためか，心エコー図では収縮性心膜炎と確定できなかった．

再確認　 🎃 収縮性心膜炎は身体所見で疑わないと心エコー図での診断は難しいよ

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フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

肥大型心筋症の心尖拍動図

😶 解説

• 駆出波（E波）の後に収縮期膨隆が続く ➜ 持続時間の長い抬起性の心尖拍動
• よく見ると抬起性心尖拍動の直前に心房収縮波（A波）あり ➜ Ⅳ音の触知
• P波に関連するⅣ音と二峰性心尖拍動を視診・触診・聴診でしっかり感じたい

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（松下記念病院　川崎達也）

前頸静脈 Anterior jugular vein

• 僧帽弁狭窄・心房細動を有する症例の頸静脈（仰臥位，枕あり，呼吸調整なし）

🔎 解説

• 外頸静脈は目立たないが，内頸静脈の収縮期陽性波が耳垂まで達している（ウインクサイン／耳朶サイン）．一般に心房細動があればx谷がy谷より浅くなるが，三尖弁逆流の重症度が上がるにつれx谷の閉塞（x谷＜y谷），v波の増高，収縮期陽性波と変化する．
• 本例では頤（おとがい）隆起〜喉頭隆起の拍動にも注目．頸静脈には内頸・外頸に加えて前頸静脈 Anterior jugular vein（下図）もある．前頸静脈は最終的に外頸静脈の末端（一部は内頸？）に合流する．

(Public domain Wiki)

正中

おまけ 😎 意外かも知れないけど本例のような僧帽弁狭窄症では特異的な頸静脈波形はないようです 🐥

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（松下記念病院　川崎達也）

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

👴 歴史クイズ

（Wellcome Images）

💁 フリードライヒ

• ドイツの病理医かつ神経内科医Nikolaus Friedreich（1825–1882）で，収縮性心膜炎で頸静脈に出現する深いy下行（フリードライヒ徴候／Friedreich's sign）を発見した．

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（松下記念病院　川崎達也）

開放音

• 房室弁の開放で多くが僧帽弁狭窄時の僧帽弁由来
• Ⅱ音直後に出現する高調音で，広範囲で聴取可能
• 鑑別はⅡ音分裂，ノック音，腫瘍プロップ，Ⅲ音

（Ⅱ音後の赤矢印が開放音／Ⅰ音の亢進にも注目／本例ではランブルは目立たない）

👶 おまけ

• 僧帽弁狭窄は少なくなったけど今でも臨床で時々遭遇します．心エコー図の前に聴診で診断したいという想いは皆同じ．この（大きなⅠ音から始まる）特徴的なリズムを耳で覚えておくと，聴診器を胸に当てたときにピンときます．

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（松下記念病院　川崎達也）

脈拍：虎の巻

邦名	英名	代表的な疾患
交互脈	pulsus alternans	重症心不全
二峰性脈	pulsus bisferiens	閉塞性肥大型心筋症，大動脈弁閉鎖不全
重複脈	dicrotic pulse	重症心不全（特に若者，低血圧）
遅脈	pulsus tardus	大動脈弁狭窄
速脈	pulsus celer	大動脈弁閉鎖不全，甲状腺機能亢進症
奇脈	pulsus paradoxus	心タンポナーデ

おまけ 👻

• 二峰性脈＝収縮期に二つのピークを触知
• 重複脈＝収縮期と拡張期にそれぞれ触知

※ 松下ERランチ・カンファレンスとのマルチポストです 🎶
速脈　大脈　遅脈
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（松下記念病院　川崎達也）

頸静脈クイズ

• 息切れで来院した中年女性の頸静脈（臥床＋枕あり）
• 若い頃に先天性心疾患を指摘されるが放置していた

🐒 解説

• 頸部の拍動が目立つ（触診で動脈性ではなく静脈性と判断）
• 陽性波であるがよく見ると二峰性！（小隆起の後に大隆起）
• 視聴診では小さい隆起と大きな隆起の間にⅠ音が存在した
• 最終診断は大きな左右シャントを有している心房中隔欠損

🐙 頭の整理

• 前半の小隆起は増高したa波と思われる．このような所見は肥大型心筋症で有名 ➜ 自験例1（内頸静脈）／自験例2（外頸静脈）．後半の大きな隆起は増高したv波で，左右短絡量が多い心房中隔欠損で出現することが知られている．これは高度の三尖弁逆流でも出現する（ランチージ徴候）．頸動脈の二峰性陽性波（Pulsus bisferiens）と言えば閉塞性肥大型心筋症や高度の大動脈弁逆流を考慮

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（松下記念病院　川崎達也）

二峰性拍動 Biphasic pulse

• 検診で心電図異常を指摘された症例の頸動脈（舌圧子は収縮期に上方に移動）

😶 解説

• 舌圧子の鋭い上昇（spike）➜ 急峻な衝撃波（percussion wave）
• その後の小さな隆起（dome）➜ 二峰性拍動（spike and dome型）
• 同波形は閉塞性肥大型心筋症に特徴的 ➜ 心エコー図で確定診断

（本例の心機図：頸動脈波 👶 各要素の時間的な関連がとても美しい）

おまけ 👅 Pulsus bisferiensはBiphasic pulse（二峰性拍動）の別名です

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（松下記念病院　川崎達也）

逆なら逆！

• 上部尿路系感染と診断され入院した症例の左右の頸静脈（臥床＋枕あり）

通常なら頸静脈は右側でより明瞭に認識される（実例1／実例2）．これは右房との位置関係に起因する（直線性＋距離）➜ 解剖図．では本例で外頸静脈が右側よりも左側で目立っている理由は？

解説 🐤

• 本例は内臓逆位（Situs inversus）を有していたため，頸静脈の所見が右側よりも左側でより明瞭であったと考えられた
• 無名静脈に限局した狭窄でも同様の所見を呈するが，本例には左上肢の静脈うっ滞を示唆する所見はないため考えにくい

本例の腹部CT ➜ 完全内臓逆位

本例の心電図 ➜ Ⅰ誘導の陰性P-QRS-Tと胸部誘導のR波減高に注目

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

不整脈にも応用！

• 慢性心不全例の頸静脈（座位で呼吸調整なし）

👀 解説

• 内頸静脈に陽性波を認める ➜ 直後に陰性波（x下降）が続くため陽性波はa波（実際に聴診でもⅠ音直前）
• 陽性波であるa波の出現は規則正しく出現 ➜ 洞調律を示唆するがよく見るとa波が時々大きくなっている
• 心房収縮時に三尖弁が閉鎖しているため心房内血液が静脈側に駆出されて生じるcannon A wavesと判断
• 完全房室ブロック時の巨大a波が有名であるが，本例のように心室期外収縮に関連して出現することもある

- 本例の心電図 -

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）