復習

• Twitterで特徴的な画像を見たのですが（下図），病名を思い出せませんでした．調べてみると前回眼にしたのは2020年秋の循環器内科地方会でした（ココ）．ちょっと反省を込めてまとめておきます．

- 息切れで来院した91歳男性 -

（@IhabFathiSulima on Twitter） 

⚔ シミター症候群（Scimitar syndrome）

• 右肺静脈が下大静脈に流出する部分肺静脈還流異常（PAPVR）
• 初報は1836年のCooperとChassinatであるが命名は1960年（※）
• シミターとは，かつてトルコ軍が使用した剣でサーベルの原型
• 命名は胸部Ｘ線で異常肺静脈が刀身と柄のように見えるため
• 頻度は10万出生あたり1-3人で男女比は2対1，全PAPVRの3〜6%
• 心房中隔欠損(80%)，動脈管開存症，心室中隔欠損症など合併
• 症状は無症状〜右心系の負荷（心不全），再発性肺感染症など

参考）StatPearls Publishing; 2022 Jan

- 解剖学的シェーマ -

（Ann Card Anaesth 2017;20:259-61）

（松下記念病院 川崎達也）

首の回しすぎに要注意

息切れを訴える症例（端座位）

🐦 解説

• 顔がほぼ90度左側を向いている ➜ 各種頸静脈にも影響あり
• 内頸静脈 ➜ 拍動を視認し吸気後は上縁上昇（頸部の上1/3）
• 外頸静脈 ➜ 胸鎖乳突筋までは怒張（吸気負荷への反応なし）
• 前頸静脈 ➜ 安静時に周期的拍動が明瞭（上縁は内頸と同じ）
• ただ吸気では前頸静脈上縁はあまり変わらない（内頸と乖離）

😀 ショート動画は多くを語る

1. 安静時の前頸静脈の心周期に伴う明瞭な拍動（上縁の上下運動）を考えると，外頸静脈にも同様の拍動が観察されてしかりです．よって本例は顔を左方に強く向けたことで外頸静脈が胸鎖乳突筋に圧排されていると考えられます．つまり「頸静脈拍動の評価時には首の回転はほどほどに」
2. 内頸静脈の拍動上縁は吸気負荷後にかなり上昇しています（広義のクスマウル徴候が陽性）．一方，明瞭な拍動を認めた前頸静脈の上縁は，吸気負荷でもさほど上昇していません．つまり「中心静脈圧の推定に，内頸静脈以外はあまり頼ってはいけない（特に周期的拍動を欠く時）」
3. 「内頸静脈が座位で視認できる時に，吸気負荷で拍動が消失する症例があるのでは...」という意見があるようです．一見もっともらしく聞こえますが，個人的にはあまり経験したことがありません．つまり「座位で陽性ならクスマウルで悪化（吸気陽性）」😑 これは現在，調査中です

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカル忘備録

先週に開催された『第20回 循環器 Physical Examination 講習会』より

• 拍動しない外頸静脈は評価に用いない（首を回転させると変化もする）
• 心尖拍動は指先全体，雑音のスリルは手掌遠位部，胸骨拍動は手掌近位部
• 楽音用雑音は dove-coo や seagull cry でレバイン分類は4度以上が多い
• 僧帽弁逆流では軽度なら高調音（blowing），重症なら低調音が加わる
• 僧帽弁逆流でも音が小さいときにはⅠ音とⅡ音の聴取は可能である
• YouTubeのフィジカル Stanford Medicine 25 はお薦め（例：AR)
• MRは3分類：変性（MVP他），心室性（テザリング），心房性（弁輪部拡大）
• 心房性MRでは左腋窩でⅢ音（S3）が聴取しやすい
• Ⅰ音の規定因子は心収縮力・タイミング（弁の開放程度）・弁自体
• S雑音（S murmur）は鎖骨下部～心尖部までS字状に伝播（過収縮で出現？）
• 外傷部位や手術創の聴診を行うこと（シャントから高心拍出性心不全など）
• 前尖の僧帽弁逸脱では背中や椎体で雑音を聴取する
• 血液の比重は1.05
• 息切れ＋S3 ➜ 心不全（非代償性），胸痛＋S4 ➜ ACS（急性冠症候群）
• 「知りたいことはすべてオンラインにある」
• Muehrcke line は爪下の浮腫なので爪の発育によって移動しない
• Mees’ lineは爪自体の異常：爪の発育で移動して圧迫では消えない
• 手掌・足底の皮疹はPHSと覚える：P 掌蹠膿疱症・H 手足口病・S 梅毒
• 羽ばたき振戦は高CO₂血症でも生じる
• Lincoln singはARによる足の拍動（リンカーン大統領の写真で足のぶれ）
• 拳骨テスト（Fist sign）は先端巨大症で手を握っても爪が隠れない（容積増大）
• 胸部X線は側面像から見る（見逃しやすいところから始める）
• 心房細動では頸静脈波のx谷が浅くなる
• ADSの右脚ブロックは一次孔欠損なら左軸，二次孔欠損なら正常軸または右軸
  
  

聞き間違いがあるかも...😅スイマセン

💁 忘備録に関する過去投稿 ➜ コチラ

（松下記念病院　川崎達也）

座位アンサム徴候

慢性心不全の増悪で入院した高齢者の手背静脈

👽 解説

• 端座位の卓上で手背静脈が隆起（高齢者では健常者でも稀でない）
• 左鎖骨レベルでも手背静脈の怒張は消失せず ➜ 末梢静脈圧の上昇
• Anthem（国歌斉唱）signは末梢静脈虚脱による中心静脈圧判定法
• アンサム徴候は30度臥床で判定するが座位でも可能（特異度上昇）

 😁 独り言

• 手背静脈と右房の解剖的つながりを考えると，末梢静脈を用いた中心静脈圧の推定に懐疑的な方が多いことにも納得できます．ただし本例で示したよう同一症例内で負荷に対する反応は，ある程度信用していいのではと思っています．
• 末梢静脈を用いた判定方法は患者さんとのラポール形成にも役立ちます．とても簡便なため患者さんやその家族の方にも（頸静脈より）受けがいいと思います．患者さん自身がなにげに手を上下させていることを見ることがあります．

（松下記念病院 川崎達也）

👴 歴史クイズ

（Public Domain）

🔍 ウィリアム・ウィザリング（1741–1799）

• イギリスの植物学者・地質学者・化学者・医師でジギタリス治療を発見
• きっかけは老婦人マザー・ハットンによる浮腫の民間療法を知ったこと
• それは20種類以上の薬草を煎じ医者でも治療不可能な浮腫患者が改善
• 9年にも及ぶ詳細な研究で治療効果を有しているのはジギタリスと証明
• 命名はジギタリス（ゴマノハグサ科）の花がdigit（ラテン語で手）類似
• 驚くことにウィザリングはジギタリス中毒（黄視症を含）もすでに報告

🉐 関連投稿 ➜ 歴史クイズ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

論文 🏆

• 当院の循環器内科専攻医である野口先生が経験した症例が出版されました
• 近医で心雑音を指摘され紹介 ➜ 心エコー図で右室へ突出する瘤状構造物
• 収縮期に同構造物と右室壁が近接し，右室流出路はモザイク血流シグナル
• 明らかな短絡血流なし ➜ 最終的に未破裂の右バルサルバ洞動脈瘤と診断
• 弁膜症なく術後に雑音が消失 ➜ 未破裂の動脈瘤に起因した雑音と確定
• 論文には実際の音声ファイルがないのでYouTubeにアップ（ココです）

（Cureus 2023;15:e35796）

😀 考察

• PubMed検索で未破裂バルサルバ洞動脈瘤の報告が42例ありました．その診断契機は胸痛，息切れ，併存循環器疾患，房室ブロックの順に高頻度でした．心雑音を有した症例も2例報告されていましたが，いずれもバルサルバ洞動脈瘤とは異なる併存心疾患に起因した雑音です．本例は純粋に動脈瘤によって雑音を来した世界初の症例報告かも知れません．
• 本例は初診の家庭医の先生（専門は消化器内科）が雑音に気が付かれたため診断に至ることができました．素晴らしいことに，紹介状には「肺動脈領域の収縮期雑音の精査をお願いします」と記載されていました．先日，お会いした時にお話ししていたら，聴診は「ポケット心音」で勉強されてるとお伺いしました．まさに”アプリ開発者冥利”につきます😂

👉「論文」の過去の投稿は コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

番外編：Hoagland sign ホーグランド徴候

• 伝染性単核球症で出現する早期皮膚所見（両側の上眼瞼浮腫）
• 命名は米国のHOAGLANDの初報（Am J Med 1952;13:158-71）
• 同所見は通常、臨床症状が出現した急性期の数日間のみ存在
• 鑑別は接触性皮膚炎や血管性浮腫，川崎病，旋毛虫，蜂窩織炎
• 機序は不明（リンパの閉塞？）／発生頻度は58％？（引用）

伝染性単核球症の20代女性（A)・解熱前（来院3日後）には消失（B)

参考）BMJ Case Rep 2022;15:e250857

🔗 感想

• 循環器領域で眼瞼浮腫といえば心不全です．伝染性単核球症とは対象が異なるため，ホーグランド徴候を現場で活用する機会は多くなさそうです．
• でも伝染性単核球症の3大所見（発熱・咽頭炎・リンパ節腫脹）はいずれも非特異的です．感染を契機に悪化する慢性心不全は少なくありません．
• 感冒所見と同時に両側の目尻の腫れがあって，頸静脈の座位陰性を確認できれば，一発診断ができそうです．これってフィジカルの醍醐味です 😋

👻 眼瞼に関する過去の投稿 ➜ コチラ（PC版なら画面右の分類からも選択可）

（松下記念病院 川崎達也）

上肢挙上と心負荷

息切れで来院した症例（端座位）

🙋 解説

• 右頸部に大きな陽性波（巨大v波）で中心静脈圧は上昇
• 拍動上縁は額レベル付近で推定中心静脈圧は20cm水柱
• 左上肢の垂直挙上で拍動上縁は数cm上昇（耳下レベル）
• 最終診断は弁膜症による慢性心不全の増悪（非代償期）

 💁 つぶやき

• 左上肢挙上で明瞭な息切れが出現した典型的な症例を経験以降，挙上負荷を行うことが増えました（別の自験例）．その機序は上肢挙上に伴う静脈還流の増加（前負荷増大）だろうと安易に考えていました．
• しかし本例の動画を編集中に，上肢挙上を開始直後から拍動上縁が上昇していることに気がつきました（画面右に少し写っている左上肢の動きに注目）．この現象は上肢の静脈還流だけでは説明は困難です．
• どうやら上肢の静脈血液の還流（前負荷増大）に加え，挙上という仕事（心拍数増加を含む），呼気時間の延長（胸腔内圧上昇），吸気時間の短縮（前負荷減少）などが複雑に関与している様子（下表参照）

（理学療法科学 2003;18:79-82）

🉐 上肢挙上負荷の過去投稿 ➜ コチラ

（松下記念病院 川崎達也）

ペンバートン徴候 Pemberton's sign

• 両腕を垂直挙上したときに出現する一連の身体所見と自覚症状
• 由来は英医師 Hugh Pemberton の報告（Lancet 1946;248:509）
• 顔面うっ血やチアノーゼ，呼吸困難感などがあれば陽性と判断
• 甲状腺腫や縦隔腫瘤などによって生じる血管の圧迫がその原因

甲状腺腫大の77歳男性（図Cの矢印は気管偏位を示す）

（N Engl J Med 2018;378:e31）

甲状腺腫20年の病歴を持つ58歳女性

（N Engl J Med 2004;350:1338）

📺 おまけ

• 上記の2症例はともにNEJMに掲載されています．いずれも今世紀ですが，2018年掲載の上段の症例には動画があり時代の進歩を感じます（ココから動画参照）
• 下段の症例は2004年掲載で，当時はまだ動画共有システムがありませんでした，ちなみに YouTube は2005年設立で最初の投稿動画は Me at the zoo（ジョード・カリム投稿）

（投稿者　川崎）

巨大と言われる小波

検診の心電図で異常を指摘された症例　 問題  心電図異常とは？

🐤 解説

• 座位で鎖骨上に不規則な陽性波の出現（矢印）
• 触診で静脈性 ➜ ランチシ徴候 または 巨大a波
• 原則：ランチシ徴候＝大波（例），a波＝小波
• 吸気で増悪なし（≒正常静脈圧）➜ a波に合致
• 不規則なa波 ➜ 不整脈関連（Cannon a wave）
• 大砲a波 ➜ 3度房室ブロックや心室期外収縮など
• 3度房室ブロックのキャノンa波は出現が稀（例）
• 実際に本例の心電図異常は心室期外収縮の頻発

 🐦 つぶやき

• 頸静脈拍動でa波を見かけたら頻度的に肥大型心筋症が最多で，不整脈，その他（自験例）の順と思います．不規則な頸静脈の陽性拍動なら心房細動を疑いますが（自験例），心房細動ではa波は消失するのでこの場合は巨大v波（ランチシ徴候）をみていることになります（復習）．
• 初診時に僕が首あたりをジーっと診ているので患者さんも気になった様です．事情を説明して動画を記録させてもらい，供覧しながら所見を説明しました．患者さんも自身の身体所見を知って嬉しかったようです．教育に役立つならとネットでの共有も喜んで許可してくれました．

（松下記念病院 川崎達也）