ChatGPT（GPT-5.2）の返答

• AIを仕事で利用する頻度がとても増えました．とんでもない嘘を自信満々で答えるときがあるため，返答を鵜吞みにすることはできません．しかし大いに参考になります（特に基本的な知識がある領域）
• AIは進化がとても早い領域です．その変化を知るため現時点のレベルをまとめておきます．各設問に対するAIの答えをそのまま記載します．忘れなかったら😅1年後に同じことを最新AIに問うてみます

 

Q1 心尖拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 心尖拍動は左心室収縮により生じる胸壁の拍動で、心機能評価に重要な身体所見である。正常では左第5肋間・鎖骨中線上に触知され、範囲は限局する。外側・下方への偏位は心拡大を示唆し、びまん性で強い拍動は左心室肥大や容量負荷を考える。触知困難な場合は肺気腫や肥満が原因となることがある。このように心尖拍動は心疾患の存在や重症度推定に有用である。

Q2 心音の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 心音は心臓の弁運動や血流変化により生じ、心機能や弁膜症評価に重要な身体所見である。第Ⅰ音は房室弁閉鎖を反映し、増強は頻脈や僧帽弁狭窄、減弱は心筋障害を示唆する。第Ⅱ音は半月弁閉鎖音で、分裂の変化は肺高血圧や右脚ブロックなどの診断に有用である。第Ⅲ音は容量負荷や心不全、第Ⅳ音は心室拡張障害を示すことが多い。さらに心雑音の有無や性状から弁膜症や先天性心疾患の推定が可能であり、心音聴診は非侵襲的に循環器疾患を評価できる基本かつ重要な診察手技である。

Q3 頚静脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 頚静脈拍動は右心系の圧・容量状態を反映する重要な身体所見である。内頚静脈の拍動を観察することで中心静脈圧を推定でき、右心不全、容量負荷、脱水の評価に有用である。正常では半坐位で鎖骨上に軽度の拍動を認める程度であり、明らかな怒張は右心不全、三尖弁閉鎖不全、心タンポナーデ、収縮性心膜炎などを示唆する。波形の観察も重要で、a波増高は右房圧上昇、v波増高は三尖弁閉鎖不全を考える。Kussmaul徴候（吸気時の頚静脈怒張増強）は収縮性心膜炎や右室梗塞に特徴的である。頚静脈拍動は非侵襲的かつ迅速に右心機能を評価でき、循環動態把握に欠かせない所見である。

Q4 頚動脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 頚動脈拍動は左心室からの駆出血流を直接反映する重要な身体所見であり、心拍出量や大動脈弁疾患の評価に有用である。正常では立ち上がりが速く、なだらかに下降する拍動を触知する。拍動の減弱や遅延（parvus et tardus）は大動脈弁狭窄を示唆し、逆に強く跳ねるような拍動（bounding pulse）は大動脈弁閉鎖不全や高拍出状態で認められる。二峰性拍動は肥大型心筋症を、拍動の左右差は頚動脈狭窄や大動脈解離を疑う所見となる。また、頚動脈雑音の聴取は動脈硬化性病変のスクリーニングとして重要である。頚動脈拍動の触診・聴診は簡便かつ非侵襲的に全身循環や弁膜症の手がかりを得られるため、循環器診察における基本かつ不可欠な所見である。

Q5 傍胸骨拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

• 傍胸骨拍動は胸骨左縁で触知される心拍動で、主に右心系や心室負荷の状態を反映する重要な身体所見である。正常では明瞭に触知されないが、持続的で強い傍胸骨拍動は右心室肥大や右心系圧負荷を示唆する。肺高血圧、肺動脈弁狭窄、慢性肺疾患に伴う肺性心などで認められることが多い。また、胸骨左縁下部での拡張期に強い拍動は右心室容量負荷や三尖弁閉鎖不全を考える手がかりとなる。心室中隔欠損などでは拍動が増強する場合もある。傍胸骨拍動は視診・触診のみで評価可能であり、右心機能や肺循環異常を推定するうえで有用な、基本的かつ重要な循環器身体所見である。

（松下記念病院 川崎達也）

フィジカル忘備録

• 先日，循環器 Physical Examination 研究会が主催するフィジカル合宿に参加してきました。身体所見のマイスターたちが興味深い症例を持ち寄って議論するというとても充実した2日間でした（夜の宴会も😉）。ディスカッションの中で耳にした巨匠達の貴重な言葉をここに記録しておきます。聞き違いがあればすいません。

• 高心拍出状態での収縮期雑音はスクラッチ様（scratch murmur）
• 甲状腺雑音はバセドウ病で出現するが破壊性甲状腺では通常なし
• 破壊性甲状腺は症状で亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎へ大別可
• 甲状腺中毒では雑音の有無で方針（破壊性へのメルカゾール回避）
• 破壊性甲状腺炎ではサイログロブリンが病態と並行して増減する
• 傍胸骨で右室拍動は心機図でRF有、左房拍動は収縮後期にピーク
• シャイエ症候群（ムコ多糖症Ⅰ型の軽症）では沈着による弁膜症
• 重症の僧帽弁逆流（MR）は頚動脈の立ち上がりが早く持続が短い
• 重症MRでは駆出が早く済むから右脚ブロックがなくてもⅡ音分裂
• 純粋なMRでは重症でもランブルは稀（狭窄が多少でもあると出る）
• 4LSBで汎収縮期雑音でもTRとは言えない（MR雑音の伝播がある）
• 急性肺血栓塞栓の肺高血圧は40-50ｍｍHgまで（それ以上なら虚脱）
• 一方、慢性やacute on chronicは70-80 mmHg以上可（例：CTEPH）
• 急性肺塞栓症で頚静脈陰性なのは発症時に体液量が多くないため？
• 心室からの駆出流波形と開始が合致する心音は駆出音と考えられる

（松下記念病院 川崎達也）

傍胸骨拍動の吸気負荷

CTEPHで外来通院中の症例（仰臥位で左が頭側）

🐳 解説

• 傍胸骨に置いた聴診器に明らかな拍動なし
• 吸気に伴い聴診器に上下運動が出現（矢印）
• 拍動は数拍持続しその後に不明瞭になった
• 本例は状態は安定し日常生活で息切れなし
• ただし心エコー図で軽度の肺高血圧は残存

🐟 復習

• 抬起性の傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室圧負荷を示唆します．稀に左房負荷（自験例）や肺動脈拍動（自験例）もあります．本例で認めた吸気負荷に伴う傍胸骨拍動の出現は潜在的な肺高血圧を示唆していると思っています．
• 吸気中は中心静脈圧に加えて肺動脈圧や体血圧も上昇するため（過去の投稿），理論的には吸気負荷で傍胸骨拍動は増強されるはず．しかし同時に胸腔容積も増大して右室と胸骨の密着度の低下から相殺される可能性もあり？

（松下記念病院 川崎達也）

心不全の診断

• 心不全の本態：左室拡張期圧の上昇（心臓が広がりきったときにかかる圧を逃がしきることができない状態）
• 診断時にアクセスの容易な所見：①心尖拍動，②両肺ラ音，③傍胸骨拍動
• 経験を要するが特異性の高い所見：①III音，②頸静脈怒張

引用）日内会誌 2020;109:191-8

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（日内会誌 2020;109:191-8）

😗 独り言

• 「心不全かも？」と思った時に心尖拍動や傍胸骨拍動がアクセス容易な所見であることにはとても同意します．しかし残念ながら心不全診療の現場で活用されているとは（全く）思えません．とにかく触ってみるという一歩を踏み出してみることが大切でしょうか（難しいことは考えずに）
• 本論文では頸静脈所見が経験を有する所見に分類されています．これは従来から行われてきた方法論に起因する問題だと思っています（ルイス法）．例えば45度の半座位なんて臨床現場では困難です．是非とも簡易定性法（座位で鎖骨上に見えるか否か）を試してください．ハマります😊

（松下記念病院 川崎達也）

傍胸骨拍動の呼吸負荷

息切れで紹介受診した症例の傍胸骨拍動

🐦 解説

• 第3肋間胸骨左縁に置いた聴診器の周期的な上下運動を確認
• 隆起は待機時間の長い抬起性（容量負荷より圧負荷を示唆）
• 深吸気保持を追加しているが傍胸骨拍動の所見に著変はない
• 心エコー図で推定された肺動脈の収縮期圧は60mmHg程度

🐤 つぶやき

• 頸静脈評価では吸気負荷（クスマウル徴候の有無の判定）が汎用されています（多分😅）．しかし傍胸骨拍動の評価では，呼吸負荷の追加は一般的ではないと思います．個人的には時々行っていますが，あまり有用性を実感することはありません（本例でもそうでした）．
• 吸気負荷では中心静脈圧に加えて肺動脈圧や体血圧も上昇することが知られています（下図）．よって理論上は吸気負荷で傍胸骨拍動も増強されるはずです．問題は吸気時に胸腔容積が増大して右室と胸骨の密着度が低下することです．きっと相殺されるのでしょうね．

（Am J Respir Crit Care Med 2004;169:151-5）

（松下記念病院 川崎達也）

病歴聴取と身体所見は表裏一体

息切れで当科を紹介受診した男性

🐦 解説

• 端座位で頸部に頸静脈の拍動を視認しない ➜ 座位陰性（中心静脈圧の著明な上昇なし）
• 吸気負荷でも頸静脈を視認しない ➜ クスマウル徴候陰性（潜在的な静脈圧の上昇なし）
• 臥床（枕あり）で外頸静脈が膨隆し拍動なし ➜ 頸静脈の怒張（中心静脈圧の上昇あり）
• 本例はⅢ音を聴取し傍胸骨拍動も認めた ➜ 非代償性左心不全と診断され同日入院した

👀 現場中継

• 症状からは心不全が強く疑われましたが，座位の頸静脈所見に異常はありませんでした．コロナ禍では臥床の診察を省くこともありますが，本例では症状と身体所見の乖離に納得ができませんでした．迷わず臥床の検査を追加し，静脈圧上昇を示唆する所見を見つけました．病歴とフィジカルが合致して一安心
• 偉大な医学者オスラーは，”Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.”（患者の言葉に耳を傾けなさい．患者は診断を告げている）と述べています．初診時（特に心疾患）では，病歴聴取が大切なことは改めて述べるまでもありません．病歴聴取と身体所見は表裏一体．相互に補完し合う仲良しさんです😊

（松下記念病院 川崎達也）

傍胸骨版クスマウル徴候 Parasternal Kussmaul's sign

息切れで来院した中年男性（向かって左が頭側）

🐳 解説

• 胸骨部分がやや陥凹しているが漏斗胸というほどではない．胸骨左縁（動画の奥側）に少し拍動が確認できる（特に電子聴診器を置いた拡大像）．よく見ると吸気時にその拍動が明瞭になっている．
• 傍胸骨拍動は胸壁が薄い若者で認めることはあるが，正常では触知されない．中年である本例の傍胸骨拍動は，触診持続時間の短いタッピング（容量負荷）というより持続時間の長い抬起性（圧負荷）
• 本例の頸静脈は仰臥位で ”まさしく” 怒張し，心尖部でⅢ音を聴取した（ただし下腿浮腫はほぼなし）．引き続き心エコー図で心収縮力の低下と肺高血圧を確認した（現時点では拡張型心筋症の疑い）

🐟 おまけ

• 傍胸骨拍動は肺高血圧に伴う右室負荷を示唆（ただし稀に左房拍動や肺動脈拍動もあり）．また吸気に伴う右室拍動の明瞭化は稀ならず経験（他の自験例）
• 明瞭な傍胸骨拍動は稀です．特異度が高い検査なので僅かな所見を見逃さないためにも是非，呼吸時相の意識や吸気負荷の追加（クスマウル徴候の傍胸骨版）

（松下記念病院 川崎達也）

沈黙の臓器

息切れで受診した在宅酸素中のCOPD症例

💣 解説

• 腹式呼吸＋ビア樽状胸郭はCOPDに合致（ただしフーバー徴候はなし）
• 右季肋部〜心窩部（付箋の貼り付け部）に拍動あり ➜ 肝拍動の疑い
• 拍動のパターンは収縮期に隆起（付箋よりも腹壁の方が分かりやすい）
• 肝拍動は基本的に頸静脈拍動に類似 ➜ 巨大V波（三尖弁逆流）の疑い
• 最終的にCOPDによる肺性心に関連した重症の三尖弁逆流と診断した

• 身体所見は「頸静脈 ➜ 傍胸骨 ➜ 心尖拍動 ➜ 心音」と進めることが多いと思います．よって循環器外来では腹部はついつい忘れがちです（😯僕だけ？）しかしお腹の診察（特に初診時）はとても大切です．これは腹部大動脈瘤を見つけるチャンスだからです（自験例）．外来で長年フォローしてる心疾患の患者さんが，腹部動脈瘤の破裂で死亡する悲劇は主治医として何が何でも回避！
• 実際に肝拍動が診断にとても有用だったケースはあまり経験しません（収縮性心膜炎の自験例）．その他の身体所見（頸静脈や心音など）で診断できることが多いからかもしれません．しかしフィジカルを愛する医療従事者としては，肝臓のアピールには是非，気がついてやりたいものです．とてもおしゃべりな心臓（心音・心雑音＝心臓語）と違って，肝臓は沈黙の臓器なのですから…

（松下記念病院 川崎達也）

頸動脈の抬起性隆起 Carotid heave

突然発症した動悸でER室に搬入された高齢者

🍘 解説

• 心電図を装着する前に頸部の明瞭な拍動に気がついた（なにはともあれ，まずココを見たい）
• 触診で拍動が動脈であることを確認 ➜ 血圧が保たれる規則正しい頻脈 ➜ PSVTやAFL，PAT？
• 心電図で逆行性P波を認め発作性上室頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia; PSVT）
• バルサルバ負荷は無効であったが修正バルサルバ負荷で洞調律に回復し，自覚症状も消失した
• 内頸静脈は視認せず（治療後は少し陥凹？）／外頸静脈は視認できるが中心静脈圧の上昇なし

🍙 臨床現場

• 頸部拍動の性状がコリガン脈っぽいことを気にしながら治療を開始しました．不整脈の停止後にも大脈・速脈が続くため，「大動脈弁逆流や甲状腺機能亢進が合併した上室性不整脈かも…」と思いました．しかし本例は不整脈以外に特記すべき異常所見はなく，最終的に加齢に伴う動脈蛇行による偽コリガン脈と考えられました．

🉐 ヒトはいろんなところが拍動します

• 傍（だけでない）胸骨拍動
• 肺動脈拍動
• お腹を触る
• 心膜ドレナージ

（松下記念病院 川崎達也）

ちょっとした工夫

心電図異常で来院した中年男性

😛 所見の解説

• (左) 傍胸骨に置かれた聴診器のヘッドがわずかに動いている？
• しかし聴診器のヘッドよりもチューブ中央を見ると拍動が明瞭
• 本例は抬起性（圧負荷）よりもタッピング（容量負荷）と判定
• 実際に心エコー図でも右室の拡大を認めた（肺高血圧はなし）

😜 復習

• 視診より触診の方が分かりやすいことは言うまでもない（関西風命名：触ってナンボの法則／再登場：触ってナンボの法則）
• しかし抬起性かタッピングが迷うことも少なくない．このような時には視診の活用も悪くない．抬起性拍動ではチューブの動きは全く異なる（実例）
• 胸壁の薄い健常若者では正常でもタッピングを認めるから，普段から確認してタッピングの触診や視診（チューブ）に慣れておくことも重要と思う

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院 川崎達也）

傍（だけでない）胸骨拍動

食欲低下と下腿浮腫で来院した女性の胸壁運動（右が頭側でタオルは乳房を覆う）

🐌 解説

• 明瞭な傍胸骨拍動（というより胸部全体の上下運動）➜ 呼吸は腹式で胸壁運動とは独立
• 右室が拡大し胸骨裏面に広く張りつくためで，右室収縮期圧は60mmHg以上の予想（※）
• 健常者では傍胸骨拍動は触知しない（胸壁の薄い若者ではタッピングを触れることあり）
• 本例は僧帽弁逆流と三尖弁逆流による両心不全と診断（推定肺動脈収縮期圧は80mmHg）

📌 関連投稿 ➜ 傍胸骨拍動
フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

肺動脈拍動

• 息切れで来院した中年女性の胸部（第2肋間胸骨左縁に付箋）
• 抬起性の傍胸骨拍動やⅡ音肺動脈成分の亢進＋往復雑音あり

🐥 解説

• 黄色付箋が周期的に拍動（隆起）している（左右の動画は同時相）
• 隆起は2LSB〜Erb領域に限局し時相は収縮期 ➜ 肺動脈拍動の疑い
• 聴診＋触診でⅡ音の時相で僅かな振動 ➜ Ⅱ音肺動脈成分の触知
• 本例の最終的な診断は心房中隔欠損症＋肺高血圧症＋肺動脈拡大

👶 Erbの謎

• Erb's point (cardiology)は第3肋間胸骨左縁付近でⅡ音が最も聴取しやすい場所として知られています．ドイツの神経内科医 Wilhelm Heinrich Erb (1840–1921）に由来しますが，彼は頸神経叢の皮枝が頸筋膜浅葉を貫通して胸鎖乳突筋の後縁から表層に出現する部位Erb's point (neurology)としての方が有名
• 意外なことにErb自身の出版物としてErb's point (cardiology)に関する記載はないようです．しかし1890年代にErb自身がドイツのハイデルベルグで行った講義でErb's point (cardiology)について説明し，それ耳にした米国の医師の記録が最近発見されました（Dtsch Med Wochenschr 2018;143:1852-7）
• Erbと書いてエルプと発音すると長年信じてきました（ただしエルブ派も少なくありません）．循環器用語集には未登録で，Google Scholarでも同数（エルプ領域＋心臓は4件，エルブ領域＋心臓も4件）．米国や英国の発音はアープスと聞こえるし，母国ドイツ人の発音は多様です．是非 ココ で確認してみて下さい．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

傍胸骨拍動

• 息切れで来院した症例の胸壁拍動（初診時と利尿薬を追加した1週間後）

🔎 解釈
拡張型心筋症による慢性左心不全の急性増悪で，洞頻脈かつ心室期外収縮が頻発していた．心尖部で明瞭なギャロップを聴取したが，傍胸骨拍動もまるでギャロップのような振動であった．高度の僧帽弁逆流があり，傍胸骨拍動の原因は左房拍動が疑われた（ただし右室拍動との鑑別は難しい）．1週間後にも傍胸骨拍動は残存していたが，その程度は改善している．

😈 一言

• 傍胸骨拍動は視診よりも触診の方が分かりやすい（と思う）
• 傍胸骨は乳房の谷間であるため女性の乳房問題もあまりない

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）