心臓フィジカル広場: 増高a波の検索結果

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2026-01-19

ChatGPT（GPT-5.2）の返答

AIを仕事で利用する頻度がとても増えました．とんでもない嘘を自信満々で答えるときがあるため，返答を鵜吞みにすることはできません．しかし大いに参考になります（特に基本的な知識がある領域）
AIは進化がとても早い領域です．その変化を知るため現時点のレベルをまとめておきます．各設問に対するAIの答えをそのまま記載します．忘れなかったら😅1年後に同じことを最新AIに問うてみます

Q1 心尖拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

心尖拍動は左心室収縮により生じる胸壁の拍動で、心機能評価に重要な身体所見である。正常では左第5肋間・鎖骨中線上に触知され、範囲は限局する。外側・下方への偏位は心拡大を示唆し、びまん性で強い拍動は左心室肥大や容量負荷を考える。触知困難な場合は肺気腫や肥満が原因となることがある。このように心尖拍動は心疾患の存在や重症度推定に有用である。

Q2 心音の臨床的意義を200語程度にまとめてください

心音は心臓の弁運動や血流変化により生じ、心機能や弁膜症評価に重要な身体所見である。第Ⅰ音は房室弁閉鎖を反映し、増強は頻脈や僧帽弁狭窄、減弱は心筋障害を示唆する。第Ⅱ音は半月弁閉鎖音で、分裂の変化は肺高血圧や右脚ブロックなどの診断に有用である。第Ⅲ音は容量負荷や心不全、第Ⅳ音は心室拡張障害を示すことが多い。さらに心雑音の有無や性状から弁膜症や先天性心疾患の推定が可能であり、心音聴診は非侵襲的に循環器疾患を評価できる基本かつ重要な診察手技である。

Q3 頚静脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

頚静脈拍動は右心系の圧・容量状態を反映する重要な身体所見である。内頚静脈の拍動を観察することで中心静脈圧を推定でき、右心不全、容量負荷、脱水の評価に有用である。正常では半坐位で鎖骨上に軽度の拍動を認める程度であり、明らかな怒張は右心不全、三尖弁閉鎖不全、心タンポナーデ、収縮性心膜炎などを示唆する。波形の観察も重要で、a波増高は右房圧上昇、v波増高は三尖弁閉鎖不全を考える。Kussmaul徴候（吸気時の頚静脈怒張増強）は収縮性心膜炎や右室梗塞に特徴的である。頚静脈拍動は非侵襲的かつ迅速に右心機能を評価でき、循環動態把握に欠かせない所見である。

Q4 頚動脈拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

頚動脈拍動は左心室からの駆出血流を直接反映する重要な身体所見であり、心拍出量や大動脈弁疾患の評価に有用である。正常では立ち上がりが速く、なだらかに下降する拍動を触知する。拍動の減弱や遅延（parvus et tardus）は大動脈弁狭窄を示唆し、逆に強く跳ねるような拍動（bounding pulse）は大動脈弁閉鎖不全や高拍出状態で認められる。二峰性拍動は肥大型心筋症を、拍動の左右差は頚動脈狭窄や大動脈解離を疑う所見となる。また、頚動脈雑音の聴取は動脈硬化性病変のスクリーニングとして重要である。頚動脈拍動の触診・聴診は簡便かつ非侵襲的に全身循環や弁膜症の手がかりを得られるため、循環器診察における基本かつ不可欠な所見である。

Q5 傍胸骨拍動の臨床的意義を200語程度にまとめてください

傍胸骨拍動は胸骨左縁で触知される心拍動で、主に右心系や心室負荷の状態を反映する重要な身体所見である。正常では明瞭に触知されないが、持続的で強い傍胸骨拍動は右心室肥大や右心系圧負荷を示唆する。肺高血圧、肺動脈弁狭窄、慢性肺疾患に伴う肺性心などで認められることが多い。また、胸骨左縁下部での拡張期に強い拍動は右心室容量負荷や三尖弁閉鎖不全を考える手がかりとなる。心室中隔欠損などでは拍動が増強する場合もある。傍胸骨拍動は視診・触診のみで評価可能であり、右心機能や肺循環異常を推定するうえで有用な、基本的かつ重要な循環器身体所見である。

（松下記念病院川崎達也）

2025-12-22

シーソー

動悸と息切れで来院した症例（座位）

😗 解説

右頚部に隆起性の拍動あり（矢印）
左側にも隆起性の拍動あり（矢頭）
右側の隆起は左側より先行している
よく見ると右側拍動は隆起後に陥凹
左側の拍動は隆起のみ（陥凹なし）
心エコー図では重症の大動脈弁逆流
最終診断はARによる非代償性心不全

💫 追加コメント

右側隆起は前収縮期で用手的に容易に圧迫 ➜ 頚静脈の増高a波
左側隆起は収縮期で用手的圧迫は困難 ➜ 頚動脈のコリガン脈
注意深く診察すれば視診だけで両者の鑑別は可能と思われます
そしてこの組み合わせならARの非代償性心不全と診断できます

（松下記念病院川崎達也）

2025-10-20

Ⅳ音とエコーA波：深堀

数年前ですが講演後に「肥大型心筋症で明瞭なⅣ音を認めるのに心エコー図のA波が低いのはどうしてですか？」と質問を受けました．残念ながらその場ではうまく答えることができませんでした．そのやり取りをWEBでご覧になっていた身体所見の巨匠から解説メールをいただきました．
先日，Ⅳ音とその機序に関してX（旧Twitter）に投稿を行いました（ココ）．しかし私の理解および文章が不正確であったため，翌日に同じ巨匠から再度，解説メールをいただきました（とても反省）．同じ過ちを繰り返さないためにも，忘備録として下記にまとめをアップしておきます．

💫 巨匠の指導内容の要約

左室拡張末期圧（EDP）上昇例の左室流入A波はすべて増高するわけではない。EDPが中等度以上に上昇すると心房機能は亢進しているにも拘わらずA波は減高する（いわゆる偽正常化）。この場合でも立派なⅣ音を聴取（HCMの大半はこのパターン）
その原因は左室が硬すぎるあるいはEDPが高すぎるため心房機能は亢進しているのに左室側には少ししか流入できないためで、大半は肺静脈側に逆流している。実際このような例の肺静脈血流波形を記録するとA波が著明に増高している。
以上のことから、Ⅳ音が出現する病態は、左室流入A波増高・肺静脈血流A波正常と左室流入A波減高・肺静脈血流A波増高の2つがあり、後者の方がより進行した状態で予後不良と言える。
左室流入A波は小さくても、心房機能は亢進しているため左室圧A波は増大している（これが心尖拍動のA kickとして触れる）。すなわち、左室流入A波は小さくても左室を振動させるパワーとしては十分に働いている。

🔗 僧帽弁口血流速波形と違って心尖拍動のA波は偽正常化しにくい

LVEDPが約20mmHgを超えると僧帽弁口血流速波形（MVF）は偽正常化し始めるが（下図左）、心尖拍動のA波率（A/H）は偽正常化せずLVEDPが30～35mmHgくらいまで増大し続ける（下図右）。
A/Hは、それ以上の著明な上昇（LV-preA圧の中等度上昇も同時に伴う状態）になって初めて減高に向かう。この時点にまで至ればMVF-A波・PVF-A波ともに減高し、Ⅳ音も当然弱くなる。
肥大心や拡大心においてMVFが一見正常パターンで正常か偽正常かの判断に迷った時にACG-A波を触れるかあるいは記録したACGのA波増高を確認できたならばMVFが偽正常であると判断できる。

（Jpn J Med Ultrasonics 1986;13:315-323に関連する原画）

（松下記念病院川崎達也）

2025-08-14

Ⅳ音の深堀

心電図異常を指摘された無症候例

😎 解説

漸増・漸減する収縮期の駆出性雑音あり
前収縮期（拡張後期）に大きな過剰心音
低調成分が主体であるためS4（赤四角）
本例の最終診断は閉塞性肥大型心筋症

😛 追加コメント

洞調律の肥大型心筋症では肥大部位にかかわらずS4を高頻度（約70％）に認める（Circ J 2023;87:1068-74）。
なおS4の生じる前提として、心室コンプライアンスの低下あるいは拡張末期圧の上昇に対する心房機能の亢進が必須
増高した心室流入血流が硬い心室を振動させてS4が発生（Tavel ME. Year Book Medical Publishers;1971:44-63）
この振動はA波として触知でき（下図），抬起性拍動と合わせて二峰性心尖拍動（double apical impulse）と呼ばれる．
なお心房細動ではⅣ音（第4音）は記録されない．また洞調律であっても心房機能が低下すればS4は減弱～消失（＃）

（松下記念病院川崎達也）

2024-01-29

大動脈弁狭窄のS4

研究1（Am J Cardiol 1971;28:179-82）

大動脈弁狭窄症124例の検討では，重症（最大収縮期勾配≧75 mmHg）ならほとんどの場合Ⅳ音が存在する．一方，成人の大動脈弁狭窄症でⅣ音の存在は，40歳未満では重症を意味する．

研究2（Circulation 1975;51:324-7）

40歳以上の大動脈弁狭窄例では，S4ギャロップは重症（弁口面積≧0.75 cm²）の85％（65人中55人），中等症までの86％（7人中6人）であった．おそらく大動脈弁狭窄では聴診が不正確であるため，S4の有無はこの評価にはあまり役立たなかった．

研究3（Circulation 1962;26:92-8）

大動脈弁狭窄症患者46名では，第4音が検出される場合，通常は狭窄が重症（圧較差＞70 mmHg，左心室収縮期圧＞160 mmHg）と結論付けることができる．

👶 個人的な思い

Ⅳ音を有する大動脈弁狭窄は，左室コンプライアンスがより低下しているため重症であることは理にかなっています．しかしさらに進行したステージでは左房が疲労してくるため，おそらくⅣ音は小さくなり最終的に心房細動に移行すると思います（肥大型心筋症でも同様の現象があると予想：当院の論文）．
大動脈弁狭窄では大きな雑音のため過剰心音を聴診することが困難です（S1ですら難しい：音響隠蔽現象）．そんな時は聴診よりも触診（心尖拍動のA波増高）が有用でしょうか（過去の投稿）．もっとも下図の様な極小S4は心機図では検出できても，聴診や触診で認識できるとは到底思えませんが...😐

（Circulation 1962;26:92-8）

（松下記念病院川崎達也）

2023-02-20

閉塞性肥大型心筋症の身体所見：まとめ

英国の St Bartholomew's Hospital の Perry Elliott先生のネット講義から

😀 実際の所見

頸静脈の増高したa波 ➜ 自験例・頻度
頸動脈の二峰性拍動（spike and dome）➜ 自験例
心尖の二峰性拍動（ダブルインパルス）➜ 自験例・頻度
Ⅳ音 ➜ 自験例・頻度・臨床的意義
収縮期駆出性雑音 ➜ 自験例
Ⅲ音 ➜ 臨床的意義
偽駆出音および奇異性分裂 ➜ 自験例

😙 独り言

頸静脈の増高a波や心尖のダブルインパルス，力強い第4音の存在は（閉塞機転の有無に関わらず）肥大型心筋症の画像検査前診断に間違いなく役立ちます．
頸動脈のスパイク・ドーム波形は有名ですが僕は自信がありません．一方，偽駆出音は稀ですが独特のリズムなので，耳コピしておけば一発診断が可能です．

（松下記念病院川崎達也）

2021-11-01

ココでは聴診より触診

胸痛で来院した症例の心音（心尖部）と心尖拍動

🍘 臨床現場

収縮期に雑音があり明瞭なⅡ音を認識できるため，逆流性雑音ではなくて駆出性雑音と判断．雑音が鎖骨や頸部にも放散しているため，閉塞性肥大型心筋症ではなくて大動脈弁狭窄と予想．引き続き行った心エコー図で大動脈弁狭窄（中等度）を確認して一安心（僧帽弁逆流であることは稀でない）．
ただし心音図をみてビックリ．大きなⅣ音（赤四角）と心尖拍動のA波増高（赤矢印）が記録されていた．もう一度聴診をやり直したが，Ⅳ音はうまく聞き取れなかった．一方，心尖部を丹念に探ると二峰性拍動が指先に伝わってきた．Ⅳ音はしばしば聴診より触診である（いわゆる触ってナンボの法則）
このダブルインパルス（A波＋抬起性拍動）は触知するⅣ音＋左室肥大を反映する所見で，肥大に伴った心筋コンプライアンスの低下を生じる病態で出現しやすいことが知られている．その代表疾患は肥大型心筋症（自験例）であるが，大動脈弁狭窄に加えて高血圧性心疾患（自験例）などでも認める．

🍙 独り言

大動脈弁狭窄のような大きな駆出性雑音では耳に（勝手に）フィルターがかかります．音柱の宇髄天元になったつもりで全集中しても，Ⅳ音の有無の判定は困難です（Ⅰ音すら不明瞭 😅）
こんな時は聴診にこだわらずに，触診に切り替えてください．指先は超高感度の圧センサーです．二峰性心尖拍動なら触診＞舌圧子＞視診の順に分かりやすいと思います（個人的感想 😋）
一方，閉塞性肥大型心筋症のⅣ音は，心雑音があっても大動脈弁狭窄より認識しやすいと思います（自験例）．雑音の直前に引っ掛かりがあります（これも個人的な感覚ですが 😤）

（松下記念病院川崎達也）

2020-07-27

座位＋左側 ➜ 稀

心電図異常で受診した無症状の症例の座位頸部（呼吸調整なし）

🐥 解説

陽性波が目立つ ➜ 頸静脈ならa波または巨大v波，頸動脈ならコリガン脈
圧迫で消失＋時相はⅠ音直前 ➜ 陽性波は増高a波 ➜ 肥大型心筋症の疑い
心エコー図で肥大型心筋症を確認（復習 👼 増高したa波は同疾患の特徴）

🐤 独り言

肥大型心筋症では増高したa波を認めることは少なくないが，座位で明瞭に視認する症例は稀．通常，a波は臥床で認め，座位では深吸気や蹲踞などの負荷後にのみ顕性化する．おまけに本例では右側よりも左側で目立っている（一般的に頸静脈拍動は右側でより明瞭：その解剖学的な理由）．内臓逆位では左側の方が目立つこともあるが，本例ではそのような所見はなかった．

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination　クスマール

（松下記念病院　川崎達也）

2020-01-30

肥大型心筋症の蹲踞負荷

肥大型心筋症例の頸静脈（安静座位 ➜ 蹲踞＝しゃがみ込み）

🐝 解説&復習

安静時には頸静脈の拍動は目立たないが，蹲踞（そんきょ）後には内頸静脈の拍動が良好に視認できる様になった．特に内頸静脈の大きな陽性波（a波）に注目したい．肥大型心筋症では内頸静脈の増高したa波が特徴的であるが，通常は臥床でなければ視認できない．そんな時にはバルサルバや蹲踞などの負荷をやっておきたい．
肥大型心筋症のa波増高には，必ずしも右室の肥大を伴う必要がない．これは左室は心膜と心室中隔を共有するため左室が右室の血行動態に影響するた（ベルンハイム効果）と考えられる．実際に本例にも右室自由壁の肥大はなかった．もっとも（個人的な経験では）右室肥大を有する症例ではa波増高はより明瞭 ➜ 自験例

2020-01-23

バルサルバ負荷に対する頸静脈の反応

肥大型心筋症例の頸静脈（安静座位 ➜ バルサルバ負荷）

🐧 解説

安静時には頸静脈の拍動は目立たないが，バルサルバ負荷で外頸静脈の陽性波（a波）が短時間明瞭化する．肥大型心筋症では内頸静脈の増高したa波が特徴的であるが（実例），座位で視認することは稀である（あっても僅か ➜ 実例）．そんな時にはバルサルバ負荷や蹲踞などでa波出現の有無を確認してもいいのでは…

フィジカル　広場　心臓　physical exam examination

（松下記念病院　川崎達也）

2019-10-17

頸静脈クイズ

息切れで来院した中年女性の頸静脈（臥床＋枕あり）
若い頃に先天性心疾患を指摘されるが放置していた

フィジカル　広場　心臓　physical exam examinationランチシ

（松下記念病院　川崎達也）

2019-08-15

a波と枕の有無

心尖部肥大型心筋症として無投薬でフォローしている症例の頸静脈（左＝枕なし／右＝枕あり）

👿 解釈

いずれの動画でも内頸静脈で増高したa波が目立つ．これは肥大型心筋症の特徴で，コンプライアンスの低下した心室に対する心房の頑張りを反映している．高さ約10cmの枕（≒10cm血柱）をもろともしない心房のパワーに脱帽．x谷やy谷は枕あり（右動画）の方が観察しやすいと思われるが，これには枕による圧勾配が影響している（と思う）．一方，外頸静脈は枕なし（左動画）の方が明瞭に観察できる．